Dashboard Overview

Healthcare Insurance Demo · real-time claim operations

TOTAL KLAIM HARI INI

1.240

▲ 12% vs kemarin

📄

CLAIMS IN REVIEW

86

12 perlu perhatian

◷

HIGH RISK CLAIMS

24

7,8% dari volume

⚠

AVERAGE PROCESSING SLA

2,6 jam

▼ 18 menit lebih cepat

◴

LOSS DICEGAH (MTD)

Rp 2,4 M

▲ 24% saving

🛡

Tren Klaim Hari Ini

Kumulatif klaim & flagged

■ Total ■ Flagged

Distribusi Mingguan

Per risk band

Risk Distribution

■ Low■ Medium■ High

Top Fraud Patterns

Duplikasi Dokumen+8%

34

Klaim Berulang (NIK)+12%

28

Provider Spike (RS)−3%

22

Near-Limit Amount+5%

15

Fraud Hotspots

1

Jakarta Utara

42

2

Surabaya

28

3

Medan

19

💡 Klik wilayah untuk analisis AI

Claim Queue

1.240 klaim hari ini · klik baris untuk membuka detail

NO. KLAIM	NASABAH	JENIS	PROVIDER / RS	NOMINAL	SCORE	RISK	STATUS
CLM-20260710-0217	Budi Santoso	Kesehatan — Rawat Inap	RS Medika, Medan	Rp 48,3 jt	78	HIGH	IN REVIEW
CLM-20260710-0218	Ratna Dewi	Kesehatan — Rawat Jalan	RS Mitra Keluarga, Jakut	Rp 3,1 jt	54	MEDIUM	MANUAL REVIEW
CLM-20260710-0219	Andi Pratama	Jiwa — Meninggal Dunia	—	Rp 250 jt	81	HIGH	INVESTIGASI
CLM-20260710-0220	Sri Wahyuni	Kesehatan — Rawat Inap	RS Hermina, Bekasi	Rp 7,4 jt	18	LOW	AUTO-APPROVED
CLM-20260710-0221	Hendra Gunawan	Kesehatan — Rawat Inap	RS Siloam, Surabaya	Rp 22,9 jt	47	MEDIUM	MANUAL REVIEW
CLM-20260710-0222	Maya Anggraini	Kesehatan — Rawat Jalan	Klinik Kimia Farma, Bogor	Rp 850 rb	9	LOW	AUTO-APPROVED
CLM-20260710-0223	Rizky Firmansyah	Kesehatan — Rawat Inap	RS Mitra Keluarga, Jakut	Rp 41,7 jt	74	HIGH	IN REVIEW

← Kembali ke Claim Queue

CLM-20260710-0217

HIGH RISKIN REVIEW

Budi Santoso · Asuransi Kesehatan · Medan · RS Medika · Rawat Inap

Status FlowHIGH RISK PATH

✔

Klaim MasukData diterima sistem

✔

Validasi DataCross-doc & riwayat

✔

AI ScoringScore: 78/100

✔

PendingMenunggu reviewer

👁

In ReviewVerifikasi & investigasi

● SAAT INI

▸

ResolvedApprove / Tolak

🕐 SLA: < 3 hariAssignee: Admin

Next: Keputusan reviewer

✦

AI Risk AnalysisGEN AI

Confidence: 94%

🚨 High Risk — Review Prioritas Diperlukan

Klaim CLM-20260710-0217 dari Budi Santoso menunjukkan beberapa indikator fraud signifikan: nominal klaim Rp 48,3 jt di atas rata-rata; RS terkait mengalami lonjakan klaim 3× lipat dalam 7 hari terakhir. Kombinasi faktor menghasilkan fraud score 78/100 dengan anomaly score 0,5051. Sistem merekomendasikan investigasi mendalam sebelum keputusan.

Rekomendasi AI:

Verifikasi dokumen fisik ke rumah sakit terkait
Cross-check rekening penerima dengan database fraud
Hubungi nasabah untuk konfirmasi kronologi kejadian
Periksa riwayat klaim sebelumnya pada polis ini

🔎 Fraud Indicators Terdeteksi:

● Document Inconsistency● Duplicate Pattern ● Provider Spike● Near-Limit Amount

Rincian Skor per Use Case

UC1 · Document & Identity72

UC2 · Claim Pattern & Provider85

UC3 · Financial & Behavior68

UC4 · Network (Graph)82

Document AI — Ekstraksi & Validasi

Klaim rawat inap · Verifikasi Surat Keterangan Dokter

② Upload DokumenSurat Keterangan Dokter

⇪ Drag & drop atau klik untuk simulasi upload — PDF, JPG, PNG, TIFF

PDF

SKD-20260705-CLM0217.pdf

383,4 KB · 02.49 · Surat Keterangan Dokter

✔ LIKELY VALID · 88%

✦ AI OCR Analysis — Surat Keterangan Dokter Score: 88% · LIKELY VALID

⛶ EXTRACTED FIELDS (9)

NAMA PASIEN

Ahmad Rizki

98%

NIK

3174xxxxxxxxxxxx

97%

TANGGAL PEMERIKSAAN

02 Jul 2026

96%

DIAGNOSA

Demam Berdarah Dengue (A91)

94%

NAMA DOKTER

dr. Siti Nurhaliza, Sp.PD

97%

NO. SIP

449.1/SIP/1234/2025

91%

NAMA RS

RS Medika Medan

95%

PERIODE RAWAT INAP

28 Jun – 02 Jul 2026

93%

TOTAL TAGIHAN

Rp 18.450.000

95%

✦ AI ANALYSIS NOTES

✔Tanda tangan digital — bukan basah. Perlu verifikasi ke RS

✔Format surat sesuai template standar RS

✔Kode ICD-10 A91 valid untuk DBD

⚠No. SIP perlu verifikasi ke database IDI

⚠Resolusi scan rendah pada bagian stempel — cek manual

⚡ Cross-Document Validation

Surat Dokter ↔ Kwitansi RSNama RS match ✔

KTP ↔ Data PolisNIK match ✔

Periode rawat ↔ Tanggal kwitansiKonsisten ✔

✦

AI Claim Investigation Assistant

GEN AI POWERED

Chat dengan AI untuk analisis fraud klaim real-time — klik chip pertanyaan untuk mencoba

✦

Hallo, Admin 👋 Saya asisten investigasi Sahabat ClaimCare AI. Saya dapat membantu menganalisis tren klaim, risiko fraud, validasi dokumen, provider anomaly, dan rekomendasi reviewer. Tanyakan tren fraud, analisis wilayah, profil device, atau minta laporan — atau klik salah satu pertanyaan cepat di atas.

Configuration

Threshold, SLA, modul validasi, dan aturan routing — dapat diubah tanpa coding

🎯 Threshold Scoring

Atur batas skor untuk setiap risk band

LOW 0–400MEDIUM 400–800HIGH 800+

Batas Low → Medium400

Batas Medium → High800

Batas High → Investigation Required900

✦ Skor 0–400 = Low | 400–800 = Medium | 800+ = High

⏱ SLA Timer

Target waktu penyelesaian per risk band

LOW RISK — AUTO-APPROVE

Waktu maksimal

5 menit

MEDIUM RISK — MANUAL REVIEW

Waktu maksimal

8 jam

HIGH RISK — PRIORITY REVIEW

Waktu maksimal

3 hari

🧬 Validasi Otomatis

Toggle modul validasi AI pada setiap klaim

Duplicate Document Check

Deteksi dokumen yang sama dipakai di banyak klaim

Provider Anomaly Watch

Pantau lonjakan klaim tidak wajar per rumah sakit

Cross-Document Validation

Cek konsistensi data antar dokumen klaim

Watchlist Rekening

Blokir otomatis klaim menuju rekening bermasalah

⚡ Routing Rules

Atur kondisi auto-approve dan eskalasi otomatis

Auto-Approve Aktif

Klaim low risk langsung di-approve tanpa review manual

Syarat Auto-Approve:

Maks. nominal klaim

Rp 10 jt

Skor maksimal

≤ 250

Risk Intelligence

Explainable risk scoring · Healthcare Insurance Demo · click each component for evidence

OVERALL RISK SCORE

78/100

INVESTIGATION REQUIRED

CLM-20260710-0217

Risk score breakdown

Click a signal to expand plain-language explanation

Claim relationship network

Static graph visualization for investigation support

Reviewer recommendation

⚠ Escalate to manual review — never automatically reject.

✓ Verify Surat Keterangan Dokter and Kwitansi RS with provider.

✓ Compare claim with similar diagnosis A91 submissions.